Anamnesebogen

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Name (Pflichtfeld):

Wenn Sie eine Kopie des ausgefüllten Bogens erhalten möchten, geben Sie bitte ihre Mailadresse an:

Ärztliche Behandlung:
Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung?  Ja Nein

Wenn ja, wegen welcher Erkrankungen?

Hausarzt/Facharzt:
Name, Adresse, Tel.:

Medikamente:
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?

Allergien:
Gegen welche Materialien oder Medikamente besteht bei Ihnen der Verdacht einer Überempfindlichkeit?

Besitzen Sie einen Allergiepass?  Ja Nein

Herz:
Herzschwäche (Insuffizienz)?  Ja Nein
Unregelmäßiger Herzschlag (Arrythmien)?  Ja Nein
Herzasthma, Angina pectoris?  Ja Nein
Herzschrittmacher, Herzklappenersatz?  Ja Nein
Sonstiges:

Kreislauf:
Zu hoher Blutdruck?  Ja Nein
Zu niedriger Blutdruck?  Ja Nein
Zustand nach Herzinfarkt?  Ja Nein
Nehmen Sie gerinnungshemmende Medikamente?  Ja Nein
Sonstiges:

Stoffwechsel:
Zuckerkrankheit (Diabetes)?  Ja Nein
Magen-Darmerkrankungen?  Ja Nein
Schilddrüsenerkrankungen?  Ja Nein
Sonstiges:

Nervensystem:
Epileptiforme Anfälle?  Ja Nein
Krämpfe?  Ja Nein
Sonstiges:

Bluterkrankungen:
Blutungsneigung (Hämophilie)?  Ja Nein
Blutarmut (Anämie)?  Ja Nein
Sonstiges:

Infektonskrankheiten:
Leberentzündung/Gelbsucht (Hepatitis A/B)?
Tuberkulose?

 Ja Nein
Chronische Erkrankungen der Atemwege etc.?  Ja Nein
Wurde bei Ihnen ein Aidstest durchgeführt?  Ja Nein
Wenn ja, mit welchem Ergebnis?
Sonstiges:

Weitere Angaben:
Haben Sie Osteoporose?  Ja Nein
Hatten Sie eine Strahlen- oder Chemotherapie?  Ja Nein
Sind Sie drogen- oder alkoholabhängig?  Ja Nein
Rauchen Sie?  Ja Nein

Röntgen:
Wurden Sie im letzten Jahr geröntgt?  Ja Nein
Wenn ja, wo?

Schwangerschaft:
Wenn ja in welchem Monat?

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